(1) 個人資料

               姓名 ：

               姓別   :  男   女

               年齢   : 

               出生日期 : (年) (月) (日)

(2) 登入資料              

               電郵地址   ：  

               流動/電話  ：

(3) 病歷資料              

               痛風年歷         ： 年

               其它心血管病 ：

                                        (例高血壓、糖尿病、腎病、冠心病等)